입원 시 실손보험금 못 받는다?

사고를 당해 병원에 입원해 치료를 받고 있습니다. 입원을 하면 병원비가 많이 나오지만 국민건강보험뿐 아니라 개인적으로 실손보험을 들어놨기 때문에 부담 없이 치료를 받고 있었습니다. 그런데 퇴원 후 보험사에 연락해 보험금청구를 했는데 답변은 보험금을 지급할 수 없다는 것입니다. 본인부담 상한액을 초과했다고 하는데 무슨 말인지 잘 모르겠습니다. 어떤 내용인지 같이 한번 알아보도록 하겠습니다.

 

< 출처 : 카카오뱅크 >

 

 

 

< 본인부담상한제를 알아둡니다. >

① 내년에 의료비를 돌려받을 수도 있습니다.
② 그러면 실손보험금은 받을 수 없습니다.
③ 둘 다 받으면 초과 이익이 생기기 때문입니다.

 

 

1. 의류비를 환급받을 수 있는지 확인해 봅니다.

우리나라에는 개인이 지출한 의료비가 일정액을 초과하면 국민건강보험에서 나머지를 대신 부담하는 제도입니다. 의료비 본인부담 상한제입니다. 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 만든 제도입니다. 초과분을 무조건 다 내주는 것은 아닙니다. 개인이 부담하는 최대 금액이 소득에 따라 다른데 소득이 적을수록 상한액도 적은데 만약 상한액을 초과해 의료비를 지출했다면 이 초과분을 환급받을 수 있습니다.
예를 들어 올해 병원비로 500만 원을 썼다면 나의 본인부담 상한액이 313만 원(6~7 분위)라면? 내년에 약 187만 원을 돌려받을 수 있습니다. 올해의 소득은 내년이 되어야 정확히 알 수 있기 때문에, 올해 지출한 의료비는 이듬해 8월부터 돌려받을 수 있습니다.

 

 

2. 실손보험금을 받을 수 없는 이유는

실손보험에 가입하면 실제로 지불한 의료비를 보장받을 수 있는데 2024년 초, 본인부담상한제로 병원비를 돌려받았다면 이 초과분에 대해서는 보험금을 지급하지 않아도 된다는 대법원의 판결이 나왔습니다. 즉, 본인부담 상한제로 병원비를 돌려받으면 실제로 손해를 본 게 아니라 보상에서 제외해야 한다는 것입니다.
예를 들어 보면 병원비로 1,000만 원을 쓰고, 실손보험금으로 1,000만 원을 받았습니다. 그리고 다음 해에 공단에서 200만 원을 환급받으면? 결과적으로 약 200만 원의 초과 이익이 생깁니다. 그러니 이렇게 하면 손해를 보장한다는 보험의 원칙이 어긋난다는 것입니다. 그래서 보험사에서 가입자의 의료비가 최대 상한액에 도달하면 보험금을 지급하지 않기도 합니다. 물론 가입자가 나중에 본인보담 상한제를 이용해 환급받는 걸 예상하고 보험금을 지급하지 않는다면 분쟁의 소지가 있지만, 결과적으로 받을 수 없는 보험금입니다.

 

 

3. 환급, 많이 받고 싶다면?

치료를 받는 대상이 미성년자라면 건강보험료를 직접 내지 않는 피부양자일 텐데 피부양자의 본인부담금 상한액은 부양자의 소득에 따라 정해집니다. 즉, 자녀가 1년 동안 내야 하는 최대 의료비는 소득에 따라 다릅니다. 만약 부부가 맞벌이해서 두 분 다 직장가입자로 건강보험에 가입된 상태라면 자녀를 누구의 피부양자로 할지 선택할 수 있는데 소득이 적은 분을 선택하면 상한액이 낮아 환급받기 유리할 수 있습니다. 다만 소득에는 구간이 있기 때문에 부부의 소득이 달라도 같은 구간에 있다면 마찬가지일 것입니다.

---

 같이 보면 좋을 포스팅 

장기 펫보험 - 이젠 동물병원에서도 가입가능

육아휴직 중 국민연금 내야하나?